Hiermit ermächtige ich das anfragende Kreditinstitut zum Einzug der jeweils fälligen Beiträge von meinem (unserem) Konto bei:
Vertragsnummer: ______________ wird von uns eingesetzt
Geldinstitut: _______________________________
Bankleitzahl: ______________________________
Konto: _______________________________
Kontoinhaber: _________________________________________
Diesen Auftrag kann ich jederzeit widerrufen
Datum/Unterschrift: ____________ __________________________
per Fax an: +49 30 33 77 25 21